为贯彻落实国家及省市医保惠民部署，解决城乡居民普通门诊统筹跨乡镇（街道）就医报销受限问题，经请示市政府研究同意，县医保局在我县现行政策《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知》（洪府厅发〔2019〕102号）（以下简称《暂行办法》）的基础上牵头起草了《安义县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）》（以下简称《办法》）。现解读如下：
一、出台背景
1.落实上级部署的硬性要求。我县严格对标中央纪委国家监委和江西省纪委监委工作部署，持续深化医保基金管理突出问题专项整治，坚持以人民为中心的发展思想，扎实办好民生实事，全力提升群众就医报销便利度。深入贯彻2026年国家医保局等三部委《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》、国办《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》精神，落实省市深化医保制度改革、推进紧密型县域医共体建设的具体安排，必须通过优化门诊统筹政策打通基层就医壁垒。
2.破解群众就医痛点的现实需要。现行政策要求参保居民选定单个乡镇（街道）定点签约，跨乡镇（街道）就医无法报销，给随亲居住、流动务工、探亲访友群体带来极大不便。本次调整是回应群众诉求、办好民生实事的关键举措。
3.支撑基层医疗发展的内在要求。通过放宽就医范围、优化结算机制，引导参保人下沉基层就医，可有效扩充基层医疗机构营收，倒逼其完善药品供给、提升服务能力，助力乡村一体化医疗体系建设。
二、出台过程
1.前期调研测算。经反复测算，2022—2025年我县门诊统筹基金支出占比稳定在20%左右，远低于红线。预判政策放开后新增支出256万元，可由2026年筹资上调新增的660万元收入全额覆盖，基金运行安全可控。此举将推动基层医疗机构医保基金占比由12%提至16%以上，实现“医保稳增长、医疗提能力”双赢。
2.广泛征求意见。已书面征求县财政局、县卫健委、县民政局意见，各单位均反馈无意见；因属普惠性民生政策，按规定，已经召开听证会并且通过县政府官网向社会公众征求意见。
3.严格合法性、公平竞争审查。县医保局党组会集体研究通过了《办法》送审稿，县司法局提出7条审查意见，我局采纳了3条，其余4条作出了合理合法的解释说明，文件按程序已通过合法性审查。县市监局已出具不存在违反法定标准情形的公平竞争审查意见。
4.开展风险评估。经综合研判，本次调整未新增市县两级财政负担，基金运行安全稳健，不存在社会稳定风险点，无需开展专门的社会稳定风险评估。
三、主要内容
《办法》共八章二十三条，分别为第一章总则、第二章就医管理、第三章医疗待遇、第四章定点管理、第五章费用结算、第六章监督管理、第七章其它、第八章附则。具体内容详见《办法》。
本次政策调整坚持待遇不降、基金可控、便民利民原则，仅在《暂行办法》的基础上，对放宽统筹就医报销范围、规范统一医保付费结算方式两项内容进行调整。
一是放宽统筹就医报销范围。原《暂行办法》规定，“参保居民享受普通门诊统筹待遇实行定点签约管理，参保居民应持社会保障卡选定一家门诊统筹定点医疗机构进行签约，且未在门诊统筹签约机构发生的门诊医疗服务不纳入普通门诊统筹保障范围”。
政策调整后，本县参保居民享受普通门诊统筹待遇不实行定点签约管理，且无需签约，即可在全县所有乡镇（街道）一级及以下普通门诊统筹定点医疗机构通用就医、实时报销，实现县域内基层普通门诊统筹就医“免签约、全县通”。
二是规范统一医保付费结算方式。此前我县按照《暂行办法》要求，由县医疗保险经办机构采用“总额控制、月预结算、年度决算”的方式与本辖区内普通门诊统筹定点医疗机构结算支付。
政策调整后，我县将出台《安义县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）》，城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金费用纳入县医共体总额付费范围，由县医疗保险经办机构按照《南昌市医疗保障局 南昌市财政局 南昌市卫生健康委员会关于印发〈南昌市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）〉的通知》（洪医保发〔2024〕56号）要求，与县医共体统一结算支付。
四、执行时间
