【起草说明】《安义县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》起草说明

一、政策调整背景

2026年，我县严格按照中央纪委国家监委和江西省纪委监委工作部署，持续深化医保基金管理突出问题专项整治，坚持以人民为中心的发展思想，扎实办好民生实事，全力提升群众就医报销便利度。针对我县城乡居民跨乡镇（街道）就医报销受限、医保待遇尚未完全统一、基层医疗一体化发展不够均衡等现实问题，我县立足实际、主动谋划，积极探索推进城乡居民普通门诊统筹改革试点，着力破解群众就医报销堵点难点。

该项调整举措聚焦民生关切、顺应群众期盼，得到上级纪委及省、市医保、财政、卫健等相关部门的充分肯定和大力支持。从全省政策实施情况来看，景德镇、萍乡、新余、鹰潭、宜春、抚州、赣州7个设区市已全面放开参保群众签约限制，实现全域非签约乡镇（街道）门诊统筹刷卡直接报销；南昌、九江、上饶、吉安4个设区市目前仍执行仅限签约乡镇（街道）报销政策。

为加快推进全市医保服务提质增效，南昌市医保局建议我县先行先试，率先放开城乡居民签约就医报销限制，打造县级调整试点标杆，为全市全面推广实施积累经验、提供示范。

我县现行《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知》（洪府厅发〔2019〕102号，以下简称《暂行办法》）已实施六年有余。结合我县六年多政策运行实际，原有政策县域内跨乡镇（街道）门诊报销存在壁垒，已无法适配当前群众跨乡镇（街道）就医报销的民生需求。结合我县参保居民就医报销实际情况，经过精准基金测算、充分调研论证，我县草拟形成《安义县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》，拟率先在全市试点。

二、文件依据

1.《国务院办公厅印发〈关于加快建设分级诊疗体系的若干措施〉的通知》（国办发〔2026〕11号）；

2.《国家医保局国家发展改革委国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）；

3.《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制 度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）；

4.《江西省医疗保障局江西省财政厅关于落实国家医 疗保障待遇清单制度的实施意见》（赣医保发〔2021〕3号）；

5.《南昌市人民政府关于印发南昌市城乡居民基本医疗 保险实施办法的通知》（洪府发〔2022〕38号）；

6.《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知》（洪府厅发〔2019〕102号）；

7.《南昌市医疗保障局南昌市财政局南昌市卫生健康委员会关于印发〈南昌市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）〉的通知》（洪医保发〔2024〕56号）。

三、总体思路

全面贯彻落实《江西省人民政府关于整合城乡居民基本 医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《江西省医疗保障局江西省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（赣医保发〔2021〕3号）等文件精神，在《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知》（洪府厅发〔2019〕102号）和《南昌市医疗保障局南昌市财政局南昌市卫生健康委员会关于印发〈南昌市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）〉的通知》（洪医保发〔2024〕56号）基础上，旨在增强城乡居民就诊便利性和可及性、提升城乡居民普通门诊统筹医保待遇获得感，促进分级诊疗的实施，结合我县居民医保普通门诊统筹实施现状等情况，对城乡居民医保普通门诊统筹政策进行调整，确保平稳过渡。

四、政策调整的影响

（一）对参保人的影响

政策调整后，打通县域内跨乡镇（街道）门诊统筹报销壁垒，彻底解决群众随亲居住、探亲访友、就近办事期间门诊就医在非签约乡镇（街道）无法报销难题，进一步降低群众日常门诊就医经济负担，全面满足流动人口、老年群体、慢性病患者等重点人群便捷就医需求，大幅提升群众医疗保障获得感与满意度。

（二）对定点医疗机构的影响

1.扩充基层医保资金流入。持续加大医保基金向乡、村两级基层医疗机构倾斜力度，2025年我县基层医疗机构医保基金支出占比为12%，政策落地后预计可提升至16%以上，有效扩充基层医疗机构营收规模，夯实基层发展根基。

2.完善基层药品供给保障。充分调动乡镇（街道）卫生院、村卫生室服务积极性，倒逼基层机构配齐常见病、多发病诊疗用药，足额配备国家集采中选药品，优先选用医保目录内合规药品，保障群众就近购药用药需求。

3.优化县域医疗资源布局。引导参保群众下沉基层就医，有效分流县级医院就诊压力，同时推动基层医疗机构之间良性服务竞争，全面提升基层诊疗服务能力，加快构建乡、村一体化医疗卫生服务体系。

（三）对医保基金的影响

据统计，我县2022—2025年度城乡居民普通门诊统筹基金收支情况如下（详见表1），四年间统筹基金支出增速逐年放缓，支出增幅持续回落，门诊统筹实际支出占年度预算总额比例稳定维持在20%左右，远低于预算管控红线，基金结余空间充足，原有基金运行态势稳健。

表1  安义县2022年—2025年度居民普通门诊统筹基金预算总额及支出情况

结合我县基层医疗机构门诊医疗费用历史数据综合测算，本次政策放开县域跨乡镇（街道）就医报销后，年度预计新增统筹基金支出256万元（详见表2）。

另外，2026年我市城乡居民医保人均筹资标准由 1070 元调整至 1100元，我县现有城乡居民参保人数22万人，筹资标准上调后全县全年可新增医保基金收入660万元，新增基金收入可足额覆盖政策调整带来的基金增量支出，基金收支平衡可控，整体运行安全稳健。

表2 安义县2022年－2025年度基层医疗机构门诊医疗费用情况

（四）对市县财政的影响

本次政策调整仅调整就医管理及医保内部结算规则，未新增财政补贴项目、未提高财政补助标准，全程依托现有医保统筹基金统筹调剂使用，不会额外增加市、县两级财政支出压力。

五、主要内容

修改后《试行办法》共八章二十三条，分别为第一章总则、第二章就医管理、第三章医疗待遇、第四章定点管理、第五章费用结算、第六章监督管理、第七章其他、第八章附则。具体内容详见《试行办法》。

根据国家、省、市医保部门相关文件部署要求，紧密结合我县医保基金运行现状、基层医疗服务水平及群众就医实际需求，本次《试行办法》在《暂行办法》原有成熟制度基础上，重点调整完善两项核心内容。

一是放宽统筹就医报销范围。

原《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知》（洪府厅发〔2019〕102号）规定，“参保居民享受普通门诊统筹待遇实行定点签约管理，参保居民应持社会保障卡选定一家门诊统筹定点医疗机构进行签约，且未在门诊统筹签约机构发生的门诊医疗服务不纳入普通门诊统筹保障范围”。

政策调整后，本县参保居民享受普通门诊统筹待遇不实行定点签约管理，且无需签约，即可在全县所有乡镇（街道）一级及以下普通门诊统筹定点医疗机构通用就医、实时报销，实现县域内基层普通门诊统筹就医“免签约、全县通”。

二是规范统一医保付费结算方式。

此前我县按照《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法的通知》（洪府厅发〔2019〕102号）要求，由县医疗保险经办机构采用“总额控制、月预结算、年度决算”的方式与本辖区内普通门诊统筹定点医疗机构结算支付。

政策调整后，我县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹基金费用纳入县医共体总额付费范围，由县医疗保险经办机构按照《南昌市医疗保障局 南昌市财政局 南昌市卫生健康委员会关于印发 〈南昌市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）〉 的通知》（洪医保发〔2024〕56号）要求，与县医共体统一结算支付。