为进一步完善我县城乡居民医保保障体系，切实便利群众就近就医，现拟对我县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹相关政策予以优化调整，我局草拟了《安义县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法（征求意见稿）》。根据行政规范性文件制定管理的相关规定，现向社会公众公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2026年6月12日前通过电子邮件、信函等形式反馈至安义县医疗保障局。
联系人：余春燕
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附件：安义县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法（征求意见稿）
安义县医疗保障局
2026年5月27日
附件
安义县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹
试行办法(征求意见稿)
第一章 总 则
第一条 为进一步优化我县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，落实“保基本、强基层、建机制”要求，发挥医疗保险在医改中的基础性作用，引导城乡居民合理利用卫生资源，逐步提高城乡居民普通门诊医疗待遇保障水平，切实减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担。根据《国务院办公厅印发〈关于加快建设分级诊疗体系的若干措施〉的通知》（国办发〔2026〕11号）、《国家医保局国家发展改革委国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）、《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《江西省医疗保障局江西省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（赣医保发〔2021〕3号）、《南昌市人民政府关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（洪府发〔2022〕38号）、《南昌市医疗保障局南昌市财政局南昌市卫生健康委员会关于印发〈南昌市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）〉的通知》（洪医保发〔2024〕56号）等文件精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于在我县参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并正常享受待遇的人员。
第三条 居民医保普通门诊统筹遵循以下基本原则：
（一）普惠为主，保障适度。重点保障参保居民常见病、多发病的医疗待遇，适度扩大受益面；
（二）合理定点，方便群众。坚持定点管理，重点依托基层医疗卫生资源，方便参保人就地就近诊疗，充分发挥基层医疗机构首诊作用，提高基金使用效率。
第四条 县医疗保障行政部门主管全县居民医保普通门诊统筹工作，负责全县居民医保普通门诊统筹的政策制定、指导协调和监督管理。县医疗保障经办机构负责本辖区内居民医保普通门诊统筹的经办工作。
县民政、县财政、县卫健委、县审计等部门应当在各自职责范围内协同做好居民医保普通门诊统筹工作。
第二章 就医管理
第五条 参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在普通门诊统筹定点医疗机构就诊，发生的普通门诊统筹费用实行即时结算。参保人员应负担的部分，由参保人员直接与普通门诊统筹定点医疗机构结算；居民医保普通门诊统筹基金负担的部分，由县医疗保障经办机构统一与县医共体结算。
第六条 城乡居民定点医疗机构必须保证门诊医疗服务质量，不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保人的门诊就医需求。
第三章 医疗待遇
第七条 参保人在我县普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊费用可按普通门诊统筹政策报销。
第八条 普通门诊统筹医疗待遇
参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊发生的符合规定的普通门诊医疗费用不设起付线，报销比例为60%,不设年度支付限额。
参保居民自愿与普通门诊统筹定点医疗机构签订家庭医生服务协议的，在签订家庭医生服务协议的普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用的报销比例提高5%。
第九条 城乡居民普通门诊统筹执行国家、江西省制定的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围的目录规定。
第十条 居民医保普通门诊统筹待遇享受期与居民医保待遇享受期一致。
第十一条 下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：
（一）不符合江西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和诊疗项目目录支付的费用；
（二）已纳入居民医保住院统筹基金结算的门诊抢救医疗费用；
（三）住院期间发生的医疗费用；
（四）其他违反医疗保障规定的费用。
第十二条 在享受普通门诊统筹待遇基础上，参保人符合医疗救助的，可按规定享受医疗救助待遇。
第四章 定点管理
第十三条 居民医保普通门诊统筹就医实行定点就医管理。具体应符合以下条件：
（一）实行基本公共卫生服务均等化的本县居民医保定点医疗机构中的乡镇卫生院或社区卫生服务机构。
纳入普通门诊统筹定点医疗机构管理的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，其一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站可作为其普通门诊统筹医疗服务网点。
（二）其他符合普通门诊统筹定点要求的医疗机构可按规定申请纳入定点医疗机构服务协议管理。
第十四条 普通门诊统筹实行信息化管理，普通门诊统筹定点医疗机构应使用全省统一的医疗保障信息系统。
第十五条 普通门诊统筹定点医疗机构接诊时要严格遵守普通门诊统筹暂行办法、定点医疗机构服务协议以及其他各项规定，为参保患者提供优质服务，并按要求将参保人普通门诊统筹就医费用明细实时、准确、完整上传。
第五章 费用结算
第十六条 居民医保普通门诊统筹基金费用及“两病”门诊用药费用纳入县医共体总额付费范围，由县医保经办机构按照《南昌市医疗保障局南昌市财政局南昌市卫生健康委员会关于印发〈南昌市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）〉的通知》（洪医保发〔2024〕56号）文件规定，与县医共体统一结算。
第六章 监督管理
第十七条 县医疗保障部门要将普通门诊统筹的政策要求及有关权利和义务等管理措施，细化到定点医疗机构服务协议中。县医疗保障部门要加强对普通门诊统筹实施情况的日常监督，确保协议的履行，切实保障参保人权益。
第十八条 县医疗保障部门要加强医保基金监管，充分利用信息化手段强化普通门诊统筹运行情况进行监测，对参保人普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用在结算中予以扣除，规范定点医疗机构诊疗行为。
第十九条 普通门诊统筹定点医疗机构必须严格执行普通门诊统筹政策和服务协议有关规定，不得伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金，经查处属实，立即追回违规取得的医保基金，由县医疗保障行政部门依据相关规定作出处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 其 它
第二十条 原城镇居民门诊家庭补偿金个人账户及城乡居民家庭个人账户门诊统筹的剩余额度，可用于支付本人在普通门诊统筹定点医疗机构、定点零售药店就医购药时发生的由个人负担的费用，用完为止，不得返还现金。参保人死亡后，原城镇居民门诊家庭补偿金个人账户及城乡居民家庭个人账户门诊统筹剩余额度，依申请按照《中华人民共和国民法典》的规定，由继承人继承，如无继承人的，其个人账户资金余额转入居民医保统筹基金。
第八章 附 则
第二十一条 根据国家、江西省和南昌市有关政策规定及居民医保普通门诊统筹基金运行情况，由县医疗保障部门会同县财政部门和县卫生健康部门适时提出城乡居民医保待遇政策调整意见，报县政府批准后执行。
第二十二条 本办法实施后，我县城乡居民普通门诊统筹政策一律按本办法执行。本办法实施期间如与国家、江西省、南昌市有关新规定相抵触的，按国家、江西省、南昌市有关新规定执行。
第二十三条 本办法自2026年6月30日起实施。
